EtG-Kritik

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Stand 19.11.2009

 

 

 

 

Ab 01.07.09 sind neue Beurteilungskriterien in Kraft getreten. Dies fordern für den Falle einer Abstinenzentscheidung auch unterhalb der Abhängigkeit die Durchführung eines Ethylglucuronid-Kontrollprogrammes. Die folgende kritische Einschätzung ist ein Artikel aus dem nlvp 04/2009 (Nähere Informationen dazu unter www.nlvp.de )

Einige kritische Anmerkungen zum EtG

Dipl.-Psych. Jörg-Michael Sohn, Hamburg

Die folgenden Ausführungen sind vorläufige, nur zum Teil mit abgesicherten Fakten belegte Anmerkungen. Je länger ich mich aber mit dem EtG befasse, desto größer wird mein Unbehagen, was die fast überfallartig erfolgte verpflichtende Einführung dieses Markers bei der Mehrzahl der Alkoholfragestellungen betrifft. Das Unbehagen rührt aus mehreren Gesichtspunkten:

Stutzig macht mich allein schon die Tatsache, das hier ruckartig ein Markt von geschätzt 15.000.000 Euro geöffnet wird (ca. 100.000 MPUs pro Jahr, bei der Hälfte wird vermutlich eine EtG-Kontrolle erforderlich werden, im Schnitt 5 Test a 60,-- Euro sind ein eher vorsichtiger Durchschnittswert).  Dass die Labordiagnostik begriffen hat, das hier ein lukrativer Markt droht, wird daran deutlich, dass auch Niedergelassene Verkehrspsychologen vermehrt Mails, Schreiben und Anrufe mit entsprechenden Angeboten erhalten. Zum anderen bedeutet dies, dass sich für viele Betroffene die Kosten einer MPU faktisch verdoppeln werden. Berufsständisch betrachtet droht die Gefahr, dass sich gerade finanziell schwächer gestellt Menschen entscheiden müssen: Gebe ich das Geld für eine professionelle Hilfe zur Verhaltensänderung aus oder für Laborwerte – da letztere verpflichtend gefordert werden, ist die Entscheidung klar... Für 15.000.000 Euro könnten jedes Jahr gut die Hälfte aller negativ begutachteten Alkoholauffälligen eine therapeutische Einzelmaßnahme erhalten...

Dies wäre alles hinzunehmen, wenn der neue Wert tatsächlich eine solchen Quantensprung in der Prognosequalität darstellen würde, wie es allenthalben suggeriert wird. Da ich seit nunmehr 25 Jahre in diesem Arbeitsgebiet tätig bin, wage ich die Vorhersage, dass das passieren wird, was beim GGT, beim MCV und zuletzt beim CDT geschehen ist: Anfangs große Euphorie, endlich ist der Stein der Weisen gefunden, es werden erste Zahlen über eine beeindruckende Sensitivität und Spezifität veröffentlicht – dann tauchen eine Reihe von eher technischen Problemen auf, die gewissen Neukalibrierungen erforderlich machen, dann erscheinen die ersten Veröffentlichungen über unterschiedliche Quellen von falsch-positiven und falsch negativen Ergebnissen und zum Schluss endet der ultimative Alkoholismusmarker im breiten Arsenal von Hinweisen, die in eine Gesamtdiagnostik integriert werden müssen und für sich genommen auch nicht verfälschungssicher sind. Dies ist ein eher historisch begründetes Misstrauen, aber auch schon jetzt lassen sich einzelne Elemente von Einschränkungen aufzeigen.

So warnte im Jahre 2006 das US Gesundheitsministerium in einer lesenswerten Veröffentlichung „The Role of Biomarkers in the Treatment of Alcohol Use Disorders“: „Currently, the use of an EtG test in determining abstinence lacks sufficient proven specificity for use as primary or sole evidence that an individual prohibited from drinking, in a criminal justice or a regulatory compliance context, has truly been drinking. Legal or disciplinary action based solely on a positive EtG, or other test discussed in this Advisory, is inappropriate and scientifically unsupportable at this time. These tests should currently be considered as potential valuable clinical tools, but their use in forensic settings is premature.“ (http://www.kap.samhsa.gov/products/manuals/advisory/pdfs/0609_biomarkers.pdf).

Bemerkenswerterweise enden die Literaturangaben der Beurteilungskriterien für das Kapitel 5, die für eine andere Einschätzung als Beleg dienen könnten, mit dem Jahre 1998 – zu diesem Zeitpunkt war der EtG als Marker praktisch noch nicht in der Diskussion. Es bleibt also erst einmal nicht nachzuvollziehen, warum der EtG ohne nachvollziehbare wissenschaftliche Begründung von einem Tag auf den anderen für die Mehrzahl der Alkoholfälle als verpflichtend in einem Setting mit Rechtsfolgen eingeführt wurde.

Unabhängig von diesen grundsätzlichen Zweifel macht aber auch der Blick auf die auffindbaren Kennwerte stutzig: So heißt es beispielsweise beim Labor Enders (das nach eigenen Angaben die neuen CTU-Kriterien erfüllt): „Auch bei einmaligem Alkoholkonsum konnte bei Patienten mit 0,2–2,0 Promille Blutalkoholkonzentration Ethylglucuronid im Urin mindestens 1 ½ Tage (39 Stunden) bis zu 3 Tagen nachgewiesen werden.“ und „In der Praxis lässt sich EtG bereits nach dem Genuss von 10 Gramm reinen Alkohols (dies entspricht etwa einer halben Flasche Bier) gut nachweisen.“  Zur Interpretation heißt es: „< 0,1 mg/l: Ausschluss eines Alkoholkonsums, > 0,1 mg/l: sicherer Nachweis eines Alkoholkonsums“ - man fragt sich natürlich, was =0,1 mg/l aussagt und wann Labordiagnostik überhaupt jemals unsicher ist – aber von diesen Spitzfindigkeiten abgesehen bedeutet dies offensichtlich, das ein geringer Konsum schlicht nicht entdeckt wird.

Ein anderes Labor, dass auch zertifiziert ist, macht bei identischem Grenzwert folgende Angaben: „Bei einer einmaligen Einnahme von ca. 40 g Alkohol kann Ethylglucuronid 22 bis 31 Stunden lang im Urin gemessen werden. Bei regelmäßigem Alkoholkonsum ist Ethylglucuronid 3 Tage, bei ausgeprägtem Alkoholabusus bis zu 5 Tagen im Urin nachweisbar.“ (http://www.laborkrone.de/analysenverzeichnis/details.php?id=3721)

Ein anderes Untersuchung kommt zum Ergebnis: „Nach oraler Aufnahme von 25 g Ethanol wurde Ethylglucuronid über eine Zeit von 17,8 ± 5,1 Stunden und unter infundierten höheren Dosen (zwischen 55,3 zu 105 g Ethanol, bezogen auf das Körpergewicht) von 27,5 ± 10,3 Stunden ausgeschieden. Die Ausscheidungsdauer ist nur indirekt von der Ethanoldosis abhängig.“ (http://archiv.ub.uni-heidelberg.de/volltextserver/volltexte/2003/3865/pdf/Kurzform_der_Arbeit.pdf)

All dies verdeutlicht noch einmal, das jemand, der im Abstinenzkontrollprogramm alle 1-2 Tage  ein bis zwei Flaschen Bier trinkt (bis auf die Tage des Einbestellungsanrufes) mit großer Wahrscheinlichkeit eine negative Urinprobe haben wird (Sonntagabend noch eine Flasche Bier getrunken, 13 g Alkohol, Montags der Anruf, Dienstags zur Urinprobe nach ca. 40 Stunden). Dass dies ein unproblematischer, kontrollierter Alkoholkonsum ist, darüber muss man nicht reden – aber warum heißt es Abstinenzkontrollprogramm, wenn nur vom vorsichtigen Konsum abweichendes Trinken entdeckt werden kann?

Bei den Haaranalysen ein ähnliches Ergebnis, die Angaben lauten bei verschiedenen Laboren sehr ähnlich: „Bei einer Haaruntersuchung deutet eine Ethylglucuronidkonzentration von > 30 pg/mg Haar auf einen chronischen exzessiven Alkoholmissbrauch (> 60 g Ethanol/Tag) hin. Bei einer Konzentration zwischen 8 und 30 pg/mg Haar kann ein moderater Alkoholkonsum angenommen werden. Ein chronischer Alkoholabusus kann jedoch nicht sicher ausgeschlossen werden. Eine Konzentration < 8 pg/mg Haar kann im Sinne einer Alkoholabstinenz oder eines sehr geringen Alkoholkonsums gewertet werden.“ (http://www.laborkrone.de/analysenverzeichnis/details.php?id=3721) oder“ (bei Alkoholabstinenz < 7 pg/mg, bei normalem Alkoholkonsum < 30 pg/mg, bei kritischem Alkoholkonsum > 30 pg/mg)“ (http://www.labor-lademannbogen.de/analysen/suche.action.detail.source.ALPHABETISCH.u_id.1775.html)

Dazu muss gesagt werden, dass bei der Haaranalytik die technischen Rahmenbedingungen ein sehr große Rolle spielen, so dass verschiedene Messverfahren nicht so einfach vergleichbar sind. Ich habe bisher keine klaren quantitativen Angaben gefunden, bis zu welchen Trinkmengen bei welcher Verteilung eine Konzentration un 8 pg/mg zu erwarten ist – Einigkeit scheint aber auch hier zu herrschen, dass laboranalytisch nicht sauber zwischen Abstinenz und geringem Konsum unterschieden werden kann.

Und schließlich darf nicht übersehen werden: Bei 6 Urinproben pro Jahr, also ca. alle 60 Tage besteht für 1 massiven Exzess im Jahr eine Entdeckenswahrscheinlicheit von ca. 5 Prozent (bei einem Dreitage-Zeitfenster). Statistisch gesehen ist das Risiko, erwischt zu werden, bei 12 Exzessen pro Jahr immer noch bei knapp 50%. Also: Klienten, die in einem Jahr Abstinenzkontrollprogramm im Schnitt einmal pro Monat massiv trinken, werden nur in 50% der Fälle entdeckt – ich behaupte einmal, wenn ich solche Klienten regelmäßig in Therapiesitzungen habe, ist meine Fehlerquote aufgrund psychologischer Kriterien auch nicht größer.

Abgesehen von diesen grundsätzlichen Überlegungen gibt es aber offenbar auch eine Reihe von Fehlerquellen anderer Art. So heißt es in einer Informationsschrift der TrigemaLabs (http://www.trimegalabs.co.uk/de/splash/downloads/trimegaLabs_brochure.pdf) z.B., eine Quelle von falsch positiven Ergebnissen sei „eine nicht seltene genetische Besonderheit (Polymorphismus im UDP-Transferase-Gen), welche fälschlicherweise zu positiven Ergebnissen von EtG in Urin führt.“ Kritisch stimmt mich in der gleichen Broschüre der Hinweis, dass die Haarprobe für das Einsenden mit Tesafilm auf der Alufolie fixiert werden soll, aber nur die das Haar umfassene Schnur, nicht das Haar selbst berühren darf. Wenn der Wert erst mal die Labors der wissenschaftlichen Institute verlassen hat, werden noch ganz andere Fehlerquellen deutlich werden, wir dürfen nicht vergessen, dass die Nachweisgrenze beim Haar 8 pg/mg bedeutet, man sucht 8 Teile unter 1.000.000.000 Teilen). Es gibt in England und Amerika inzwischen ganze Selbsthilfegruppen, die sich über mögliche Quellen von falsch positiven EtG-Ergebnissen austauschen, dort werden unter anderem Haarwachse genannt. Hinweise auf Fehlerquellen unter anderem unter: http://ethylglucuronide.homestead.com/Update.html

Sehr informativ auch http://www.labor-gaertner.de/Ethylglucuronid__EtG.564.0.html mit der Information:„Bei einer Einnahme von Chloralhydrat über der therapeutischen Dosis kann es zu einem falsch positiven Ergebnis kommen [8].“

Umgekehrt gibt es eine Reihe von Ursachen für falsch negative Ergebnisse So kann die Kontamination der Urinprobe mit E. coli zu einem falsch negativen Ergebnis führen. http://www.laborkrone.de/analysenverzeichnis/details.php?id=3721. Bei den Haaren können durch Färben, Bleichen und sonstige Behandlungen die EtG-Werte unter die Nachweisgrenze sinken.

Bei hoher Flüssigkeitsaufnahme sinken die EtG-Werte im Urin ebenfalls drastisch (Kreatinin-Kontrolle notwendig! - dieser Kontroll-Wert kann aber bei Frauen physiologisch bedingt ebenfalls niedrig sein...)

Und schließlich darf nicht übersehen werden, dass die Schwachstelle auch der Mensch ist. So bietet www.trimegalabs.de in seiner Broschüre die Haaranalyse ausdrücklich auch für „MPU-Vorbereiter“ an. Soweit ich die Formalia übersehe, könnte ich einen Probenentnahme-Set telefonisch anfordern, einem nichttrinkenden Bekannten die Haare abschneiden, den Namen eines trinkenden Klienten in das Formular einfügen, mit meiner Unterschrift bestätigen, dass ich dem Klienten selbst die Haare abgeschnitten habe und der sie selbst anschließend nicht berührt hat, das Geld überweisen und einige Tage später hat der Klient die Bestätigung eines zertifizierten Labors, dass seine Haare sauber sind. Natürlich wäre dies Betrug – aber es macht mich schon stutzig, dass Einrichtungen, die früher europäische Führerscheine vermarktet haben, nun genau Haaranalysen anbieten:http://www.europa-fahrerlaubnis.com/drogentest-mpu.php – man sehe sich auch einmal http://www.online-mpu.de/ an, um einen Eindruck zu bekommen, mit welcher Bereitschaft manche Anbiete bereit sind, in – freundlich formuliert – rechtliche Grauzonen zu gehen.

All dies sind nur erste Eindrücke und Überlegungen zu möglichen Schwachpunkten – aber mich wundert schon, dass offenbar zu diesen Themen vor Veröffentlichung als normativ wirksames Dokument keine wirklich fachöffentliche Diskussion stattgefunden hat, jedenfalls keine, die ich mitbekommen habe und ich lese und bespreche ja seit nunmehr 3 Jahre regelmäßig alle wichtigen Fachzeitschriften.

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